Prohibición sorpresa de factura médica ahora en efecto: qué hacer si recibe una

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La Ley No Sorpresas, que protege a los pacientes con seguro privado de facturas médicas sorpresa, entra en vigor el 1 de enero. Drazen/Getty Images
  • El 1 de enero de 2022, los estadounidenses estarán protegidos de recibir facturas médicas sorpresa en virtud de la Ley No Sorpresas.
  • Las facturas médicas sorpresa ocurren cuando un paciente ve a un proveedor fuera de la red sin tener la culpa.
  • Las aseguradoras y los proveedores negociarán las facturas de saldo, dejando a los pacientes fuera del medio.

A partir del 1 de enero de 2022, entrará en vigencia una nueva ley que pone fin a las facturas médicas sorpresa para las personas aseguradas que reciben atención médica de emergencia y otros servicios de salud en los Estados Unidos.

El Congreso aprobó la Ley No Sorpresas en diciembre pasado con apoyo bipartidista, estableciendo nuevas protecciones federales contra facturas médicas sorpresa.

Pero, ¿qué tipos de facturas médicas están cubiertas por la ley, cómo protege a los consumidores y afectará los costos y primas generales de atención médica?

Healthline habló con dos expertos en políticas de atención médica para arrojar algo de luz sobre estas preguntas.

La Ley No Sorpresas define la medicina sorpresa en un contexto específico.

“Esto es importante porque hay numerosas situaciones que pueden ser sorprendentes pero que no caen en este cubo oficial de facturas médicas sorpresa”, dijo Jack Hoadley, PhD, profesor investigador emérito en el Instituto de Políticas de Salud de la Escuela de Políticas Públicas McCourt de la Universidad de Georgetown.

Estas situaciones pueden incluir no saber que su plan de seguro médico tiene un deducible alto o que cierto procedimiento cuesta tanto.

Si bien tales facturas ciertamente pueden ser sorprendentes, no están cubiertas por la Ley de No Sorpresas.

“Cuando hablamos de facturas médicas sorpresa a los efectos de la Ley No Sorpresas, se refiere a situaciones en las que termina utilizando un centro de atención médica o un proveedor de atención médica fuera de la red, generalmente, sin tener la culpa”, explicó Hoadley.

Esto ocurre más comúnmente en situaciones de emergencia.

Si una ambulancia lo lleva a un hospital que está fuera de la red, por ejemplo, puede recibir una costosa factura médica sorpresa por los servicios prestados.

“Eso no es algo que elegiste”, dijo Hoadley. “Llegaste al hospital al que te llevaron”.

Incluso en los hospitales que están en la red de su plan de seguro, hay situaciones en las que un médico que lo atiende está fuera de la red. Esto puede suceder durante un procedimiento urgente o electivo.

“Entonces, incluso si ha realizado su diligencia debida y ha elegido un centro dentro de la red y ha elegido a un cirujano dentro de la red para realizar su procedimiento o a un obstetra dentro de la red para que dé a luz a su bebé, mientras está allí, también puede estar tratados por un anestesiólogo, radiólogo o cardiólogo fuera de la red”, dijo Hoadley. “Y de nuevo, no es algo que te hayan dicho o que puedas controlar”.

El resultado de estos escenarios suele ser una factura sorpresa que pide a las personas que paguen la «factura del saldo» o la diferencia entre lo que pagó la compañía de seguros y el total cobrado.

La investigación ha encontrado 1 en 5 los casos de pacientes internados en el departamento de emergencias pueden dar lugar a facturas médicas sorpresa.

Estudios Mostrar facturas médicas sorpresa promedian más de $1,200 por anestesia, $2,600 por asistentes quirúrgicos y $750 por parto.

La Ley No Sorpresas garantiza que los pacientes con seguro privado no paguen más que la tarifa dentro de la red cuando sean tratados en centros fuera de la red o por profesionales de la salud fuera de la red sin su consentimiento.

“El 1 de enero, los pacientes estarán protegidos de facturas médicas sorpresa en casos de emergencia, casos de emergencia no electiva y ambulancias aéreas”, dijo cristobal garmon, PhD, profesor asistente de administración de la salud en la Escuela de Administración Henry W. Bloch de la Universidad de Missouri–Kansas City.

Actualmente, la ley no cubre las ambulancias terrestres, pero ha creado un comité asesor para desarrollar recomendaciones relacionadas con la divulgación de cargos, protecciones de facturación sorpresa y mecanismos de cumplimiento.

Las personas aún pueden optar por ser tratadas por profesionales e instalaciones de atención médica fuera de la red para procedimientos electivos, pero la nueva ley estipula que se les debe informar con anticipación y dar su consentimiento.

La Ley No Sorpresas también establece un procedimiento sobre cómo se manejarán las facturas de saldo entre proveedores y aseguradoras.

Los dos negociarán el precio y, si no se puede llegar a una solución, se traerá a un árbitro independiente para determinar un reembolso justo.

“Es importante destacar que el paciente está completamente fuera del medio”, dijo Garmon.

En septiembre, una nueva regla de la administración de Biden que brinda más detalles sobre cómo se liquidarán las facturas de saldos fuera de la red en virtud de la Ley No Sorpresas generó muchas críticas, particularmente entre grupos de médicos y hospitales.

De acuerdo con la regla, cuando una disputa se somete a arbitraje, el árbitro debe comenzar con la presunción de que el monto del pago calificado (definido como la tarifa mediana dentro de la red por servicios similares provistos en un área) es lo que es apropiado pagar por servicios fuera de la red. -red de atención.

También se pueden considerar otros factores, como la experiencia del profesional de la salud, el tipo de hospital y la complejidad de la atención, pero no se les da el mismo peso.

Varias organizaciones de profesionales de la salud, incluidas la Asociación Estadounidense de Hospitales y la Asociación Médica Estadounidense, han presentado demandas, afirmando que esta regla otorga a las aseguradoras una ventaja injusta.

Algunos también han expresado su preocupación de que la Ley No Sorpresas conducirá a un aumento en las primas de atención médica.

Garmon dijo que no cree que esto sea probable. De hecho, la Oficina de Presupuesto del Congreso estima que la Ley No Sorpresas se creó para reducir el crecimiento de las primas entre un 0,5 y un 1 por ciento en la mayoría de los años.

“Creo que es una estimación buena y razonable”, dijo Garmon.

Hoadley dijo que podría cambiar de cualquier manera, dependiendo de cómo vayan las negociaciones dentro de la red en el futuro.

“Cuando una compañía de seguros negocia con un grupo de anestesiólogos, por ejemplo, sobre cuáles deberían ser sus tarifas en el plan de seguro para los médicos de la red, este nuevo conjunto de reglas ensombrecerá esa negociación”, dijo. “Podría dar lugar a tasas más bajas, lo que en realidad ayudaría con las primas, o podría dar lugar a tasas más altas, lo que podría aumentar las primas”.

Sin embargo, no prevé que el impacto sea tan grande de ninguna manera.

“Probablemente estemos hablando de un cambio de 1 punto porcentual en una dirección u otra”, dijo.

Si bien la Ley de No Sorpresas tiene como objetivo detener la emisión de facturas médicas sorpresa a los pacientes, si recibe una después del 1 de enero, hay algunos pasos que puede seguir para rectificarla.

“Esperamos que haya algunas de esas situaciones”, dijo Hoadley. “Puede tomar algún tiempo para que las aseguradoras, los proveedores y las instalaciones entiendan las nuevas reglas y lo hagan bien”.

El primer paso, recomienda Hoadley, es ponerse en contacto con su compañía de seguros de salud.

“Cuando reciba su explicación de beneficios, le dirá cuánto debe pagar y cuánto paga la póliza, y luego puede comparar eso con la factura que recibió del centro médico y ver si te facturan más de lo que deberías”, dijo.

Finalmente, según la nueva ley, se establecerá una línea de quejas y un sitio web operado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos para las personas que creen que se les ha emitido una factura médica sorpresa por error.

El número de teléfono gratuito de la mesa de ayuda sin sorpresas será 800-985-3059. La línea se activa el 1 de enero.

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